La Sécurité Sociale désigne un ensemble d’institutions destinées à assister financièrement la population dans différentes situations : maladies, maternité, accidents du travail, handicap, retraite, etc…
Ce système a été mis en place en France en 1945 et couvre aujourd’hui théoriquement l’ensemble de la population.
Dans le langage courant, l’expression « sécurité sociale » ou « sécu » est souvent utilisée pour parler de la branche maladie, dédiée à la prise en charge des dépenses générales en matière de santé (maladies professionnelles ou non, accidents du travail, grossesse, invalidité, décès).
La branche maladie de la Sécurité Sociale correspond à l’Assurance Maladie.
Les remboursements des frais de santé sont gérés par plusieurs caisses d’assurance maladie qui correspondent chacune à un régime précis, défini en fonction de la situation socioprofessionnelle des assurés.
Il existe comme ceci quatre grandes catégories de régimes, ainsi qu’un régime associé au statut d’étudiant :
– Le Régime général pour les salariés et travailleurs assimilés, soit environ 80% de la population.
– Le Régime social des indépendants (RSI), pour les travailleurs non salariés des domaines non agricoles (commerçants, artisans, professions libérales, etc…).
– Le Régime agricole.
– Les régimes spéciaux liés à certaines activités ou à des entreprises publiques (SNCF, EDF-GDF, Régime des agents des collectivités locales, Régime des mineurs, Régime des marins, militaires, etc…).
La prise en charge des dépenses de santé par les caisses d’assurance maladie est aujourd’hui soumise à certaines dispositions.
Le remboursement des consultations médicales est ainsi régi depuis 2005 par le principe du « parcours de soins coordonnés ».
Cette disposition impose aux assurés de déclarer un médecin traitant. Ce dernier constitue le professionnel référent à consulter en cas de problème de santé courant ou avant de faire appel à un spécialiste.
Le recours au médecin traitant ou à son remplaçant garantit le remboursement des consultations à leur taux maximal, soit actuellement 70% du tarif conventionnel. Si le patient se rend chez un spécialiste sans l’accord de son médecin traitant, ou chez tout autre médecin (sauf en cas d’urgence ou d’éloignement géographique, bien entendu), il risque une minoration de son remboursement.
Certains spécialistes peuvent néanmoins être consultés directement : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues (dentistes).
La partie des dépenses de santé non remboursées par l’Assurance Maladie correspond au « ticket modérateur ».
Un ticket modérateur est appliqué sur tous les types de frais médicaux : consultations, actes et examens médicaux, achat de médicaments sur prescription médicale, etc…
Son montant varie selon la cause de la dépense (maladie, accident du travail, maternité…), la nature de l’acte ou du traitement, la situation du patient (personnes souffrant d’une affection de longue durée, titulaires d’une pension d’invalidité, femmes enceintes…), son régime d’assurance, et comme nous l’avons vu, selon que l’on respecte ou non le parcours de soins coordonnés.
Certaines situations donnent droit à une exonération du ticket modérateur ; par exemple, pour tous les soins et traitements liés aux affections de longue durée.
Dans les autres cas, les complémentaires santé peuvent prendre en charge le ticket modérateur.