La « Complémentaire Santé » est un terme qui sert à désigner le contrat d’assurance non obligatoire permettant au souscripteur de bénéficier d’avantages additionnels par rapport aux prestations normales que le régime obligatoire est à même de lui fournir.
Autrement dit, les remboursements sur les dépenses de santé vont au-delà de ce que les établissements de Sécurité Sociale obligatoires donnent avec les Complémentaires Santé. Le Ticket modérateur (le tarif en vigueur pour la Sécurité Sociale) sera alors pris en charge partiellement, voire intégralement selon que l’assuré est passé par le médecin traitant ou non, mais aussi en fonction de quelques critères relatifs à son état de santé et aux démarches qu’il a entreprises en se faisant soigner.
Sont incluses dans le domaine de couverture des Complémentaires Santé les consultations, les prescriptions, les analyses médicales et des services d’assistance, entre autres. Les frais liés aux soins dentaires ou oculaires, aux divers appareillages, les frais de maternité et même les charges attachées aux préventions médicales sont également pris en compte par les options de garantie.
Toutefois, malgré l’étendue du champ d’intervention du contrat de Complémentaire Santé, il s’avère qu’une limitation a été fixée concernant la portée des remboursements. Cette restriction a été décidée dans le cadre du « contrat responsable » défini en 2004 à l’occasion de la réforme de l’assurance maladie.
En d’autres termes, c’est la situation du patient assuré qui détermine ses droits aux remboursements et ladite situation concerne par exemple, le fait qu’il a suivi ou non le parcours de soin prescrit par l’assurance obligatoire.
Il arrive souvent que ces deux termes (Mutuelle Santé et Complémentaire Santé) peuvent être confondus dans l’esprit du public. Il convient de préciser que même si Mutuelle Santé et Complémentaire Santé renvoient aux mêmes concepts tels que sécurité sociale, dépenses de santé, remboursement, ce sont deux notions tout à fait différentes, mais pourtant complémentaires, car l’une ne va sans l’autre.
En effet, le terme Mutuelle Santé désigne l’organisme à but non lucratif créé par l’association de plusieurs personnes qui mettent en place un système afin de gérer la sécurité santé des individus par le biais d’un système de remboursement des frais et charges médicaux occasionnés par les maladies ou accidents.
La Mutuelle Santé est donc une véritable société, mais qui est soumise au régime de la mutualité. Son fonds est constitué par les cotisations des membres adhérents.
Par opposition à la Sécurité Sociale laquelle est un régime obligatoire, la mutuelle est facultative, mais tout le monde peut y adhérer. Hormis pour les fonctionnaires, la détermination de la cotisation à verser n’est pas basée sur le salaire des adhérents. C’est uniquement sur la gamme de prestations choisie qu’elle est reposée.
Pour sa part, la Complémentaire Santé est tout simplement une assurance santé. Ce sont des produits que proposent les Mutuelles Santé aux citoyens pour que ces derniers puissent se faire assurer en plus de ce que la Sécurité Sociale leur garantit. Elle est constituée de diverses garanties aussi variées qu’il existe des cas faisant l’objet d’une prévoyance.
Quand un individu choisit donc les types de garanties qu’il souhaite avoir en matière de remboursement médical, il pourra déterminer ses besoins en Complémentaire Santé. Ainsi, il cherchera la Mutuelle Santé qui sera apte à les lui fournir moyennant une certaine valeur de cotisation. Divers prestataires sont à sa disposition à cet effet sur Internet pour lui donner un comparatif des différentes offres existant sur le marché.